Autorización para divulgar registros de trastornos por uso de sustancias a AHCCCS

(Para uso de miembros/aplicantes de AHCCCS que quieran que su doctor u otra entidad le den a AHCCCS y a su plan de salud sus registros de desorden de abuso de sustancias)

Entiendo que mis registros de el trastorno de abuso de sustancias estan protegidos bajo la ley federal, incluyendo las regulaciones federales que gobiernan la confidencialidad de registros del paciente de el trastorno de abuso de sustancias, 42 CFR Parte 2, Y el Acto de la portabilidad y responsabilidad de 1996. (HIPAA), 42 CFR Partes 160,162, and 164, Y no pueden ser divulgados sin mi consentimiento escrito a menos que de lo contrario sea proveido por las regulaciones

Doy mi consentimiento a mi provedor de cuidado de la salud para que divulgue mis registros de trastorno de abuso de sustancias a AHCCCS, para el proposito de pago, revisiones medicas manejamiento del caso y cordinacion de cuidados.

Una vez recibidos los registros, AHCCCS los puede redivulgar a

, el Plan de salud que actualmente me atendide para revision medica, manejamiento del caso y coordinacion de cuidados.

Al firmar esta autorizacion, Yo entiendo que:

• AHCCCS es requerido por ley estatal y federal mantener confidencial la informacion descrita arriba, y se puede usar o divulgar esa informacion con mi aprobacion, para propositos directamente relacionados a la administracion del programa AHCCCS, o de lo contrario que sea requerida por la ley. Sin embargo, AHCCCS esta prohibido de divulgar a cualquier otra persona o entidad sin mi consentimiento por escrito, informacion acerca de abuso de sustancias bajo los requerimientos federales de confidencialidad del abuso de sustancias.
• Ademas entiendo que si me niego a firmar o revocar esta autorizacion, AHHCCCs no podra proveerme una revision medica, manejamiento del caso y coordinacion de cuidados.
• Puedo revocar esta autorizacion por escrito, en cualquier momento llenando la forma de AHCCCS "Revocacion de Autorizacion" y enviandola a: Arizona Health Care Cost Containment System Office of Legal Assistance Phone: 602-417-4232 Attention: Privacy Officer Fax: 1-602-253-9115 701 E. Jefferson, MD 6200 Phoenix, AZ 85034

Una vez que AHCCCS reciba la revocacion, esta autorizacion sera revocada, con excepcion de lo que AHCCCS haya tomado accion en base a esta autorizacion.

He leido lo de arriba y autorizo la divulgacion de los registros de trastorno de abuso de sustancias como se menciona. Esta autorizacion expirara en un año despues de la fecha en que se haya firmado, a menos que otra fecha o evento especifico sean dados.

Especifique otra fecha de expiracion/Evento
Esta autorizacion expirara en:

Miembro o representante del miembro