Forma de Solicitud de Información de Salud – Medical

  • Forma de Solicitud de Información de Salud

    Los pacientes tienen el derecho de solicitar una copia de su información de salud que está disponible a través de Health Current, el intercambio de información de salud (HIE) de Arizona. Los pacientes también tienen derecho a solicitar una lista de las personas que han accedido a su información de salud a través del HIE en los últimos tres años.

    Si desea solicitar alguna de esta información, complete y devuelva este forma a profesional de la salud. Recibirá una respuesta en 30 días. Por favor, tome en cuenta que Health Current sólo puede enviar datos a una dirección dentro de los Estados unidos o sus territories. Si está rellenando este forma para otra persona, las referencias a "Yo" y "mi" en esta forma se refieren a esa otra persona.


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  • Firma del Paciente o Padre/ Guardián/ Persona Autorizada para firmar decisiones medica:

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    Organization/Provider:
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