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Historia Médica
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¿Cuándo fué su último examen físico?
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¿Están sus vacunas al día?
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Si
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¿Está al momento recibiendo tratamiento médico?
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Si
No
Si contestó afirmativamente, ¿Por qué razón?
*
¿Toma algún medicamento/droga/pastilla?
*
Si
No
Por favor nómbrelos
*
¿Es alérgico (o reacdona adversamente) a lo siguiente?
Penicilina
Codeina
Anestesia Local
Aspirina
El Ninguno
El otro
Otros antibióticos
Por favor describa
¿Es sensible o alérgico/a al látex? ¿Na tenido picazón, sarpullido o problemas al respirar luego de usar guantes de látex o un globo?
*
Si
No
Si contestó afirmativamente, por favor explique
*
¿Ha tenido alguna reacción unusual o inexplicable durante alguna cirugía?
*
Si
No
Si contestó afirmativamente, por favor explique
*
Tiene o ha tenido en alguna ocasión cualquiera de lo siguiente (Si o No)
Presión Sanguinea Anormal
*
Si
No
Epilepsia
*
Si
No
Osteoporosis
*
Si
No
Adicción a Alcohol
*
Si
No
Desmayos
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Si
No
Sangrado Prolongado
*
Si
No
Anemia
*
Si
No
Glaucoma
*
Si
No
Implantes Prostéticos
*
Si
No
Anorexia
*
Si
No
Problemas de Audición
*
Si
No
Tratamiento Psiquiátrico
*
Yes
No
Artritis/Reumatismo
*
Si
No
Enfermedad Cardíaca/Cirugía Cardíaca
*
Si
No
Terapia de Radiación
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Si
No
Válvula Cardiáca Artificial
*
Si
No
Soplo Cardiaco
*
Si
No
Extirpación del Bazo
*
Si
No
Articulación Artificial
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Si
No
Marcapasos
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Si
No
Fiebre Reumática
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Si
No
Asma
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Si
No
Hemofilia
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Si
No
Enfermedad Cardíaca por Reumatismo
*
Si
No
Bulimia
*
Si
No
Hepatitis
*
Si
No
Typo de Hepatitis
A
B
C
Anemia de Células Falciformes
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Si
No
Cancer
*
Si
No
HIV Positivo / SIDA
*
Si
No
Sinusitus
*
Si
No
Dependencia Química
*
Si
No
Problemas de Riñones
*
Si
No
Derrame Cerebral
*
Si
No
Quimioterapia
*
Si
No
Problemas de Aprendizaje
*
Si
No
Problemas de Tiroide
*
Si
No
Defectos Cardiacos Congénitos
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Si
No
Enfermedad de Hígado
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Si
No
Tuberculosis
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Si
No
Medicina de Cortisona
*
Si
No
Énfermedad Pulmonar
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Si
No
Tumores
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Si
No
Diabetes
*
Si
No
Prolapso de Válvula Mitral
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Si
No
Úlceras
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Si
No
Drogas Recreativas
*
Si
No
Desórdenes Neurológicos
*
Si
No
Enfermedades Venereas
*
Si
No
Enfisema
*
Si
No
Transplante de órganos
*
Si
No
¿Ha tenido alguna enfermedad seria, hospitalización o accidente?
*
Si
No
Si contestó afirmativamente, por favor explique
¿Fuma actualmente o usa los siguientes productos de tabaco?
Cigarrillos
Cigarros
Pipa
Ei Tabaco de Mascar
Ninguno
¿Ha usado en el pasado productos de tabaco?
*
Si
No
¿Hace cuánto tiempo?
¿Ingiere bebidas alcohólicas?
*
Si
No
¿Cuánto?
*
DAMAS: ¿Está usted embarazada?
*
Si
No
¿Está usted lactando?
*
Si
No
¿Tomas anticonceptivos?
*
Si
No
Notas
Historia Dental
Fecha de la última visita al dentista
*
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¿Le sangran las encías al cepillarse o usar hilo dental?
*
Si
No
¿Son sus dientes sensibles a líquidos/alimentos calientes o fríos?
*
Si
No
¿Son sus dientes sensibles a líquidos o alimentos dulces o ácidos?
*
Si
No
¿Siente dolor en alguno de sus dientes?
*
Si
No
¿Tiene alguna herida o bultos en o cerca de la boca?
*
Si
No
¿Ha tenido lesiones en la cabeza, el cuello o la mandíbula?
*
Si
No
¿Tiene dolores de cabeza frecuentes?
*
Si
No
¿Usted aprieta o rechina sus dientes?
*
Si
No
¿Usted se muerde los labios o las mejillas con frecuencia?
*
Si
No
¿Alguna vez ha tenido alguno de lo siguiente?
*
Si
No
Clic en la mandíbula
Dolor (articulación, oido, lado de la cara)
Dificultad para abrir o cerrar la boca
Dificultad para masticar
¿Ha tenido algún trabajo de ortodoncia?
*
Si
No
¿Ha tenido alguna vez sangrado prolongado después de extracciones?
*
Si
No
¿Ha recibido alguna vez instrucción sobre el método correcto de cepillarse los dientes?
*
Si
No
¿Ha tenido alguna vez instrucciones sobre el cuidado de las encías?
*
Si
No
Notas
PARA MENORES (menores de 18 años):
Nombre de Paciente
Paciente/Padre/Guardián Firma
Nombre
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Apellido
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Correo Electrónico
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Fetcha
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