(602) 279-5262

Historial de salud

Nombre del paciente(Obligatorio)
El sexo(Obligatorio)
MM barra DD barra AAAA
¿Están sus vacunas al día?(Obligatorio)
¿Estás bajo el cuidado de un médico?(Obligatorio)
¿Está tomando algún medicamento/fármaco/píldora que incluya medicamentos de venta libre y suplementos dietéticos?(Obligatorio)
En caso afirmativo, entra todos los medicamentos/fármacos/píldoras, incluidos los medicamentos de venta libre y los suplementos dietéticos.
Nombre del medicamento:
la cantidad utilizada:
con qué frecuencia:
 
¿Ha realizado una prueba de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia o prueba de heces)?(Obligatorio)
¿Eres sensible o alérgico al látex? (como picazón, sarpullido o sibilancias después de usar guantes de látex o manipular un globo)(Obligatorio)
¿Es alérgico o tiene una reacción adversa a alguno de los siguientes?(Obligatorio)
¿Tienes alguna alergia? Esto incluye alimentación, medio ambiente, etc.(Obligatorio)
Entra cualquier alergia conocida y la reacción:
Medicamentos, alimentos, ambientales, etc.:
Síntomas de reacción (sarpullido, hinchazón, etc.):
Gravedad (leve, moderada o grave)
 
¿Alguna vez ha tenido alguna reacción inusual durante un procedimiento quirúrgico?(Obligatorio)
¿Ha tenido alguna otra enfermedad grave, hospitalización o accidente?(Obligatorio)

Tiene o ha tenido alguno de los siguientes:

(Yes or No)
(Yes or No)
(Yes or No)
¿Ha consumido tabaco?(Obligatorio)
¿Ha consumido productos de tabaco en los últimos 30 días?(Obligatorio)
¿Utiliza actualmente los siguientes productos de tabaco para no fumadores?
¿Utiliza actualmente los siguientes productos de tabaco?
¿Toma bebidas alcohólicas?(Obligatorio)
En caso afirmativo, tipos de alcohol:
Frecuencia:
Cantidad:
último trago:
¿Bebe/consume cafeína?(Obligatorio)
Tipos de cafeína:
Cafeína por día:
¿Usa marihuana?(Obligatorio)
¿Utiliza otras sustancias?(Obligatorio)

Historia dental

MM barra DD barra AAAA
¿Tiene llagas o bultos en o cerca de la boca?(Obligatorio)
¿Le sangran las encías al cepillarse los dientes o usar hilo dental?(Obligatorio)
¿Sus dientes son sensibles a líquidos/alimentos fríos o calientes?(Obligatorio)
¿Tiene dolores de cabeza frecuentes?(Obligatorio)
¿Aprietas o rechinas los dientes?(Obligatorio)
¿Alguna vez ha tenido algún trabajo de ortodoncia?(Obligatorio)
¿Sus dientes son sensibles a líquidos/alimentos dulces o ácidos?(Obligatorio)
¿Alguna vez ha tenido sangrado prolongado después de extracciones?(Obligatorio)
¿Sientes dolor en alguno de sus dientes?(Obligatorio)
¿Alguna vez ha recibido instrucciones sobre el método correcto para cepillarse los dientes?(Obligatorio)
¿Alguna vez ha tenido lesiones en la cabeza, el cuello o la mandíbula?(Obligatorio)
¿Ha experimentado alguno de los siguientes?

Firma del paciente o tutor del paciente:

Nombre del paciente(Obligatorio)
MM barra DD barra AAAA