Informed Consent for Telemedicine/Telephonic Services Form (Spanish)

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Informed Consent for Telemedicine/Telephonic Services (Spanish)

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  • Introducción:
    Los servicios telefónicos y de telemedicina, también conocidos como telesalud, implican el uso de comunicaciones electrónicas (video y / o audio) para brindar servicios médicos, de salud conductual y de bienestar a nuestros pacientes sin una visita en persona. Por ejemplo, esta tecnología se utiliza para visitas de seguimiento, manejo de afecciones crónicas o agudas, manejo de medicamentos y consultas con especialistas en salud y bienestar del comportamiento. Otras personas autorizadas pueden estar presentes durante la consulta de telesalud, pero solo para ayudar con la configuración inicial y garantizar el soporte técnico para el equipo de video y audio. Su consulta de telesalud no se grabará ni se observará a menos que usted dé su consentimiento por escrito para dicha grabación u observación. Todo el personal involucrado en consultas de telesalud se adhiere a estrictas leyes y reglas federales y estatales con respecto a la confidencialidad de su información médica privada. Revise el Aviso de prácticas de privacidad de Native Health, que describe cómo podemos usar o divulgar su información médica. Le recomendamos que no incluya a nadie más durante el servicio de Telemedicina / Telefónico con el propósito de mantener la confidencialidad.

    Beneficios Esperados/Resultado Esperado:
    Permite a nuestros pacientes permanecer en casa o en un sitio remoto para recibir servicios de salud. Acceso más eficiente y fácil a la evaluación y gestión de la salud.

    Posibles Riesgos:
    Existen riesgos potenciales asociados con el uso de telemedicina. Estos riesgos incluyen, pero no se limitan a, información transmitida por audio o video que no es suficiente (por ejemplo, mala resolución de imágenes o conexión de audio) para permitir la toma de decisiones médicas adecuadas por parte del proveedor de atención médica y/o consultores; podrían producirse retrasos en la evaluación y el tratamiento de la salud debido a deficiencias o fallas del equipo; en casos muy raros, los protocolos de seguridad podrían fallar, provocando una violación de la privacidad de su información médica personal.

    Alternativa:
    La alternativa a las visitas de telesalud es una visita en persona.

    Suspensión/Descontinuación de los Servicios de Telesalud: Su proveedor puede decidir suspender o descontinuar los servicios de telesalud si considera que el servicio no es adecuado para la situación o para satisfacer sus necesidades. Adicionalmente...

    Sus derechos como paciente:

    • Ser informado de otros presentes en la consulta (en el sitio del proveedor)
    • Para omitir detalles específicos de su historial médico o de salud que sean personalmente sensibles
    • Solicitar que no participe personal no médico en la Consulta de Telemedicina/Telefónica
    • Terminar la consulta en cualquier momento sin afectar mi cuidado y/o tratamientos futuros
    • Presente una queja si no está satisfecho con los servicios de Telemedicina / Telefónicos: La queja puede presentarse ante el Oficial de Cumplimiento al 602-279-5262 ext. 3138
    Rechazar servicios de telesalud o revocar verbalmente o por escrito en cualquier momento su consentimiento para participar en servicios de telesalud sin que se tomen medidas punitivas en su contra. Si revoca su consentimiento, Native Health solo podrá verlo para servicios en persona.

    CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR:
    He leído y entiendo la información proporcionada anteriormente con respecto a los servicios de telesalud y la he discutido con mi proveedor de atención médica o el personal que pueda ser designado. Todas mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. Por la presente doy mi consentimiento informado voluntariamente para el uso de los servicios de telesalud en mi atención médica y se me ha ofrecido una copia de este formulario de consentimiento.

    Firma:

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  • NOTA:
    Si el paciente es menor de edad o está bajo el cuidado de un tutor, debe estar firmado por un representante autorizado y/o un padre o tutor. Indique la relación.

  • Si da su consentimiento para el uso de servicios telefónicos y/o de telesalud, el paciente debe completar esta sección, con las iniciales junto a su (s) selección (es):

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