Opt-In and Release of Information Form (Spanish)

Al firmar este formulario, usted da fe de optar por compartir su información médica, financiera y seguro de salud con el Instituto Oftalmológico de Midwestern University para fines de exámenes y servicios de la vista. Este formulario también le permite a NATIVE HEALTH recibir resultados relacionados con su cita oftalmológica. Tome en cuenta que, si no opta por compartir esta información, no podrá participar en el programa de exámenes de la vista y anteojos del Instituto de la vista de Midwestern University.
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NATIVE HEALTH se compromete a mantener la confidencialidad de su información médica y a permitirle elegir cómo nos comunicamos con usted. Al firmar este formulario, nos permite enviar un mensaje de texto y dejar un recordatorio en el correo de voz sobre su cita en el Midwestern University Eye Institute appointment.*
Entiendo que debo de cancelar o reprogramar una cita al menos con 48 horas de anticipación, o perderé mi cita y no se me ofrecerá otra cita.*
Entiendo que, si necesito servicios de traducción / interpretación, debo traer a alguien mayor de 16 años para que me traduzca. Si no puedo encontrar un intérprete, debo notificar a Midwestern University antes de hacer la cita.*
Entiendo que debo conseguir mi propio transporte, ya sea un viaje privado o AHCCCS para llegar a la cita.*
Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento. Entiendo que, si revoco esta autorización, debo hacerlo por escrito y presentar mi revocación por escrito a NATIVE HEALTH. Entiendo que la revocación no se aplicará a la información que ya se ha divulgado en respuesta a esta autorización. Entiendo que cualquier divulgación de información conlleva la posibilidad de una divulgación no autorizada y es posible que la información no esté protegida por las reglas federales de confidencialidad. Si tengo preguntas sobre las divulgaciones de mi información médica, puedo comunicarme con el Oficial de Cumplimiento al (602) 279-5262, ext. 3138. NATIVE HEALTH, sus empleados, funcionarios y médicos quedan liberados de cualquier responsabilidad legal.*
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