(602) 279-5262

ROI de salud nativa – Salud conductual

  • Centro de Salud Comunitario Native Health, Inc

    AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR / OBTENER INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA

    Formulario # 840.C. 14 de abril de 2003, Lado A, revisado el 05/2021

  • MM barra DD barra AAAA

  • 1. La persona identificada anteriormente, autoriza a NATIVE AMERICAN COMMUNITY HEALTH CENTER, Inc. y las siguientes instalaciones:

  • Native Health Behavioral Health — Central 4041 N. Central, Bldg C Phoenix, AZ 85012 (602)279-5262 (602)279-5393(fax)

  • Native Health Behavioral Health - West 2423 W. Dunlap #140 Phoenix, AZ 85021 (602)279-5351 (602)279-5361(fax)

  • Native Health Behavioral Health — Mesa 777 West Southern Ave., Bldg E, Ste 501, Mesa, AZ 85210 (480)550-4048 (480)264-5099(fax)

  • Para divulgar / obtener información médica de mi expediente médico a / desde:

  • Native Health – all site locations

  • Avisos al cliente

    1. Las leyes y reglamentos federales protegen la privacidad y confidencialidad de los registros de clientes de abuso de alcohol y / o drogas, mantenidos por Native Health. Excepto en circunstancias especiales, Native Health no puede revelar oralmente a una persona fuera del programa que un cliente asiste al programa. El programa tampoco puede divulgar ninguna información que identifique el historial de abuso de alcohol y / o drogas del cliente a menos que: mediante autorización escrita del cliente; por orden judicial escrita; o la divulgación se hace al personal médico en una emergencia médica o al personal calificado para el proceso de investigación, auditoría o evaluación del programa. (Referencias de la Ley Federal 45 U.S.C. Privacy, 164, 42 U.S.C 290 dd-3 y 42 U.S.C 290 ee-3 - Referencia de Regulación Federal CFR, Parte 2)
    2. Autorizo a Native Health a divulgar información médica con respecto a mi tratamiento en Native Health para incluir cualquier información médica protegida a la entidad como se indica en este formulario de autorización. Esta divulgación es necesaria para la continuidad de la atención. Entiendo que la ley federal protege la confidencialidad de mis registros médicos por abuso de alcohol y drogas. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento por escrito y que esta autorización es válida por un período de seis (6) meses a partir de la fecha de mi firma o hasta 90 días después del alta.
    3. Entiendo que mi información médica protegida (historial médico) puede ser utilizada y divulgada para llevar a cabo tratamientos, pagos de servicios u operaciones de atención médica para mejorar la calidad de la atención por parte de Native Health y otros profesionales médicos que me brindan atención.
    4. Acuso recibo del Aviso de prácticas de privacidad de Native Health y entiendo que tengo derecho a revisar el Aviso antes de firmar el consentimiento. Entiendo que los cambios en el Aviso están disponibles para mí si los solicito.
    5. Entiendo que tengo derecho a solicitar a Native Health que restrinja cómo se usa o divulga mi información médica protegida para llevar a cabo tratamientos, pagos u operaciones de atención médica. Entiendo que Native Health no está obligado a aceptar mi solicitud.
    6. Entiendo que tengo derecho a revocar una autorización para divulgar mi información médica protegida por escrito.

    Aviso al destinatario: está recibiendo esta información, de registros que son privados, confidenciales y están protegidos por la ley federal. Las regulaciones federales (42CFR Parte 2 y 45 CFR Sección 164) le prohíben hacer más divulgaciones sin este consentimiento específico por escrito de la persona a la que pertenece, o según lo permitan dichas regulaciones. Una autorización general para la divulgación de información médica o de otro tipo no es suficiente para este propósito.

  • Firma del cliente

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  • Firma del Representante Legal

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  • Firma de testigo

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