Solicitud de comunicación de información médica por medios o ubicaciones confidenciales o alternativos

NATIVE HEALTH se compromete a mantener la confidencialidad de su información médica y a permitirle elegir cómo nos comunicamos con usted.

Si no desea que Native Health se comunique con usted mediante la información de contacto que proporcionó en su formulario de registro, puede designar un método o ubicación preferido para que Native Health se comunique con usted completando este formulario.

Al firmar a continuación, usted acepta que Native Health se comunique con usted utilizando la (s) dirección (es) y el (los) número (s) de teléfono identificados anteriormente y no utilizando la información que proporcionó durante su registro. También comprende que Native Health no puede garantizar la seguridad de los mensajes enviados por correo electrónico y que existe el riesgo de que se intercepte el correo electrónico que no esté cifrado. Usted comprende que puede cambiar sus preferencias de contacto notificando a Native Health por escrito.

Firma del paciente / representante legal

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA A FAMILIARES Y AMIGOS

Si desea que Native Health pueda hablar sobre su información médica con algún familiar o amigo cercano, identifique a esas personas por su nombre y su relación con usted:

Firma del paciente / representante legal

CONSENTIMIENTO PARA COMUNICARSE POR CORREO ELECTRÓNICO O MENSAJES DE TEXTO

Native Health, sus pacientes y sus representantes a menudo encuentran conveniente comunicarse por correo electrónico o mensajes de texto. Dichas comunicaciones pueden incluir, pero no se limitan a, recordatorios de citas, proporcionar resultados de pruebas, información sobre servicios disponibles, solicitudes de encuestas de clientes, marketing de bienes y servicios y otros avisos importantes relacionados con Native Health.

Debido a que el correo electrónico y los mensajes de texto no son métodos seguros de comunicación, existe cierto nivel de riesgo de que un tercero pueda leer el correo electrónico o el mensaje de texto y Native Health no puede garantizar la confidencialidad de la información que le envía o que usted envía. a Native Health por correo electrónico o mensajes de texto.

Al firmar a continuación, usted autoriza y acepta: que Native Health le envíe correos electrónicos o mensajes de texto a la (s) siguiente (s) dirección (es) / número (s) o a otras direcciones o números que haya proporcionado a Native Health o que pueda proporcionar en el futuro; y que dichas llamadas o mensajes pueden enviarse utilizando un sistema de marcación telefónica automática o voz pregrabada o artificial:

No es necesario que acepte aceptar llamadas o mensajes de Native Health como condición para recibir los servicios..

Tenga en cuenta que nunca debe comunicarse por correo electrónico o mensaje de texto con Native Health sobre cualquier asunto que sea urgente o si tiene una emergencia. Llame directamente a Native Health O, EN CASO DE EMERGENCIA, LLAME AL 9-1-1.

He leído y entiendo este Consentimiento para comunicarme por correo electrónico o mensajes de texto y doy mi consentimiento para que Native Health se comunique conmigo como se describe anteriormente.

Firma del paciente / representante legal