Formulario de información sobre salud mental

  • He elegido recibir servicios a través del Departamento de Salud Mental de NATIVE HEALTH. He hecho esta elección por mi propia voluntad, y firmo voluntariamente este consentimiento. Entiendo que tengo derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado, a retirar el consentimiento al tratamiento y a terminar con los servicios en cualquier momento si así lo decido, y ser informado de las consecuencias de mi rechazo o retirada

    Comprendo el tipo de servicios de tratamiento que brinda el Departamento de Salud Mental de NATIVE HEALTH y entiendo que puedo hacer preguntas cada vez que no esté seguro de mis servicios. Entiendo que tengo derecho a participar en las decisiones de tratamiento y en el desarrollo y la revisión periódica de mi plan de tratamiento. Mi plan de tratamiento incluirá los tipos y la frecuencia de los servicios que se prestarán. Mi firma en el plan de tratamiento indicará que estoy de acuerdo con el tipo y la frecuencia de los servicios propuestos, tal como se detalla en el plan de tratamiento. Mi firma en el plan de tratamiento también servirá como reconocimiento de que el propósito, el tipo, los beneficios y las alternativas a los tipos de tratamiento acordados han sido explicados y comprendidos por mí

    Entiendo que no hay garantías de que mi participación en los servicios me haga sentir mejor. Los servicios implican la cooperación entre mi proveedor de servicios o encargado del caso y yo. Por lo tanto, trabajare con ellos de forma cooperativa para afrontar las dificultades que me llevaron a solicitar que o recibir los servicios.

    Entiendo que durante las sesiones de servicio se pueden hablar de cosas que pueden ser molestas, y que hablar de tales cosas puede ser necesario para ayudarme con mis dificultades y avanzar hacia mis objetivos de tratamiento.

    Entiendo que algunos servicios pueden ser proporcionados por un técnico de salud conductual o un profesional sin licencia que puede estar en proceso de obtener licenciatura en psicología, trabajo social, terapia matrimonial y familiar, enfermería y/o psiquiatría y/o licencia bajo la dirección del personal de supervisión clínica

    Me han explicado y entiendo que la información o los registros obtenidos sobre mí serán confidenciales de acuerdo con las leyes estatales relativas a la confidencialidad de los registros y la información. Entiendo que la información de salud, incluyendo mi información de salud conductual, puede ser utilizada o divulgada por NATIVE HEALTH de acuerdo con su Aviso de prácticas de privacidad (NPP). Tengo derecho a acceder a mis registros de salud conductual como se describe en el NPP. Entiendo que mi derecho de acceso no incluye el acceso a las notas de psicoterapia.

    Entiendo que las leyes estatales y locales requieren que mi proveedor de servicios reporte todos los casos de abuse físico o sexual o de negligencia de menores, ancianos o personas incapacitadas.

    Entiendo que las leyes estatales y locales requieren que mi proveedor de servicios reporte todos los casos que impliquen u peligro para uno mismo o para otras personas.

    Entiendo que la información pertinente y necesaria relativa a mi caso puede ser revisada por el personal o personas autorizadas para calidad y también puede ser discutida dentro de la supervisión clínica y posiblemente con otros proveedores de servicios en las juntas de personal y revisión de pares. Estas reuniones sen necesarias para cada paciente que atendemos para aumentar la probabilidad que se elijan los objetivos de tratamiento adecuados. También garantiza que se utilicen los metidos más eficaces para lograr estos objetivos. Los asisten a las reuniones de personal de casos, revisión por pares y otros revisores de garantía de calidad están obligados a mantener la confidencialidad de la información a la que están expuestos, de acuerdo con las leyes federales, estatales y locales.

    Si necesita ponerse en contacto con la supervisora clínica en relación con asuntos de su tratamiento, puede contactar: Emily Nielson-Beatty, LCSW al (602) 279-5262 Ext. 3213 durante las horas laborales.

    También entiendo que la asistencia a mis sesiones programadas es importante para obtener el beneficio completo de trabajar hacia mis objetivos del plan de tratamiento. Si no puedo asistir a una cita programada, llamaré con 24 horas de anticipación para reprogramarla por respeto a mi consejero y a otros pacientes que necesitan servicios. También entiendo que, si falto a 3 citas programadas seguidas pueden resultar en un estatus de "cita en espera" y pueden llevar a la expulsión de nuestra clínica, al menos que sea abajo circunstancias especiales (crisis de salud, epidemia, pandemia global, etc.). si se faltó a una cita de salud conductual sin que yo notifique a la clínica, entiendo que el personal de NATIVE HEALTH está obligado a intentar comunicarse conmigo por teléfono, antes de enviarme una carta a mi casa, sobre la falta de contacto. Para evitar que dicho protocolo entre en vigor, es importante que informe a mi proveedor cada vez que no pueda asistir a una cita programada, o cada vez que desee finalizar mis servicios. a menos que se me informe lo contrario, siempre seré bienvenido a volver a ANTIVE HEALTH para servicios en el futuro, con una nueva admisión de salud conductual completada.

    Entiendo que NATIVE HEALTH proporciona servicios en una escala de tarifas y que se me puede cobrar una tarifa por los servicios basada en esta escala y en mi nivel de ingresos. También entiendo que si estoy en AHCCCS y soy elegible para los servicios del Título XIX, no se me cobrará individualmente por los servicios, sino que se facturará a AHCCCS o a la Autoridad Tribal/Regional de Salud Mental por los servicios prestados. Autoridad de Salud del Comportamiento por los servicios que se me presten. Puedo obtener una copia de la lista de cargos para la salud mental y el abuso de alcohol/sustancias a través de un representante de atención al cliente.

    Entiendo que se me puede cobrar un cargo por todas las citas perdidas sin avisar al consejero con 24 horas de adelanto.

    Entiendo que NATIVE HEALTH puede ponerse en contacto conmigo después de que termine los servicios para determinar cómo funcionaron los servicios (si me ayudaron con las dificultades que me hicieron buscar los servicios).

    He leído y/o me han explicado los derechos básicos de las personas que participan en los servicios de esta agencia. Se me ha dado la oportunidad de firmar mi consentimiento a estos derechos y se me ha ofrecido una copia de los Derechos del Cliente del Departamento de Salud Mental.

    También se me ha explicado la información sobre la política y los procedimientos de quejas de la División de Salud Mental, de los cuales tengo que reconozco, así como mi derecho a presentar una queja si así lo decido. También entiendo que si tengo una queja con el Departamento de Salud Mental de NATIVE HEALTH o con uno de sus empleados, puedo ponerme en contacto con el Director de la División de NATIVE HEALTH para presentar una queja sin ningún tipo de retribución o discriminación hacia mí o un efecto sobre la prestación de servicios.

    También entiendo que si decido presentar una queja, o si se presenta una queja en mi nombre, NATIVE HEALTH tendrá prohibido discriminar de cualquier manera hacia mí. Se me ha proporcionado una copia de la Política de Reclamaciones de NATIVE HEALTH y Referencias de la Comunidad.

    He leído y/o se me ha explicado de manera que entienda la información anterior, así como el Consentimiento Informado, los Derechos del Cliente, lista de tarifas, los números de teléfono, Defensores de los Derechos Humanos, y Política y Procedimientos de Quejas.

  • Hidden
  • También he recibido una carpeta con copias del consentimiento informado, los derechos del cliente, la lista de tarifas, la lista de números de teléfono, los defensores de los derechos humanos y la política y los procedimientos de reclamación.
  • Firma del Cliente/tutor

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