New Patient Registration Form – Medical (Spanish)

Si el paciente es menor de edad (menores de 18 años), complete a continuación: Los tutores deben proporcionar los documentos de respaldo.

Native Health no puede garantizar la seguridad de los mensajes enviados por correo electrónico o texto y, al poner sus iniciales aquí, acepta el uso de correo electrónico o texto, incluso con el riesgo de que los mensajes puedan ser interceptados y leídos por un tercero.

Tiene derecho a solicitar en cualquier momento que Native Health se comunique con usted utilizando medios alternativos o ubicaciones alternativas. Solicite ayuda si está interesado en cambiar sus preferencias de contacto

INFORMACIÓN TRIBAL

Si está afiliado a una Tribu Nativa Americana, complete esta sección. Si no está afiliado a una Tribu Nativa Americana, omita esta sección y complete la siguiente.

INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA

Algunas de las siguientes preguntas pueden resultarle incómodas para responder; sin embargo, su respuesta honesta a las siguientes preguntas ayudará a NATIVE HEALTH a brindarle los mejores servicios como individuo y nos ayudará a calificar para los recursos que respaldan los servicios que brindamos.

EMPLEO

Información del seguro medico

PROGRAMA DE DESCUENTO

Puede ser elegible para un descuento en el costo de su atención médica según el tamaño de su familia y el ingreso anual bruto. Hable con un defensor de la salud familiar (FHA) para solicitar el Programa de descuentos en NATIVE HEALTH. Si califica, puede recibir un costo de bolsillo reducido.

RECONOCIMIENTO DE RECIBO DE AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Reconozco que he recibido una copia del Aviso de prácticas de privacidad de NATIVE HEALTH / NHW Community Health Center.

Para Minorías (menor de 18 años):

NOMBRAMIENTOS PERDIDOS / CANCELACIONES TARDÍAS

Es muy importante que cumpla con todas las citas programadas. Si no puede asistir a una cita, debe notificarnos lo antes posible para que podamos usar esos horarios de cita para otros pacientes. Tres citas perdidas resultarán en un estado de cita de reserva y pueden dar lugar a un despido de nuestra clínica al menos que hayan circunstancias especiales (ej. Una crisis de salud, epidemia, o una pandemia global) .

CONSENTIMIENTO PARA FILMAR, FOTOGRAFIAR Y GRABAR

Al firmar a continuación, doy mi consentimiento para filmar, grabar o fotografiarme con fines de identificación, tratamiento y para las operaciones internas de Native Health, como la mejora de la calidad y la educación de estudiantes y profesionales. Entiendo que no recibiré ninguna compensación por tales películas, grabaciones o fotografías.

CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO Y ACUERDO DE RESPONSABILIDAD FINANCIERA

Al firmar a continuación, autorizo y doy mi consentimiento para toda la atención y el tratamiento proporcionado por NATIVE HEALTH / NHW Community Health Center y sus proveedores de atención médica afiliados, que pueden incluir estudiantes, residentes, voluntarios y otros aprendices. A través de este consentimiento, autorizo toda la atención, incluida la atención médica, la atención dental, los exámenes radiológicos y de diagnóstico, los procedimientos y pruebas de laboratorio y los servicios de atención médica general y de salud conductual solicitados u ordenados por mi proveedor de atención médica. Entiendo que puedo rechazar los servicios de un estudiante, residente o aprendiz.

Autorizo a NATIVE HEALTH / NHW Community Health Center a presentar reclamaciones por los servicios prestados a mi (s) asegurador (es) de salud, incluyendo Medicare, Medicaid u otra compañía de seguros, y asignar los beneficios pagaderos por mis servicios a Native Health / NHW Community Health Center. Entiendo que, a menos que esté cubierto por una aseguradora, incluyendo los programas de atención médica federales y estatales, soy responsable y estoy de acuerdo en pagar todos los montos no pagados por mi (s) asegurador (es), incluyendo los montos de coaseguro y / o deducibles aplicables. Si mi aseguradora me paga directamente por los servicios prestados por Native Health / NHW Community Health Center, proporcionaré a NATIVE HEALTH / NHW Community Health Center copias de la “Explicación de beneficios” de la aseguradora y enviaré todos los pagos recibidos de mi aseguradora a NATIVE HEALTH / NHW Community Health Center inmediatamente después de recibirlo.

Al firmar a continuación, acepto que toda la información que he proporcionado anteriormente es verdadera y precisa según mi leal saber y entender, que he leído y entendido este formulario y que todas mis preguntas han sido formuladas y respondidas. Se me ha proporcionado una copia de los “Derechos y responsabilidades del paciente” de Native Health y reconozco que tengo la responsabilidad de participar en mi atención. Estoy firmando este formulario de consentimiento voluntaria y voluntariamente.

* Para los Guardianes, proporcione los documentos de respaldo que demuestre que usted es el guardián legal del menor.

Firma del Paciente / Representante legal