Student Intern and Volunteer Patient/Client Consent Form (Spanish)

  • CONSENTIMIENTO PARA VIDEOGRABAR, FOTOGRAFIAR Y GRABAR

    Al firmar abajo, doy mi consentimiento para que se me grabe o fotografíe con fines de identificación, tratamiento y para las operaciones internas de Native Health, como el mejoramiento de calidad y educación de estudiantes y profesionales.

    Yo entiendo que no recibiré ningún tipo de compensación por dichas filmaciones, grabaciones o fotografías

    CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO Y ACUERDO DE RESPONSABILIDAD FINANCIERA

    Al firmar abajo estoy autorizando y consintiendo todo el cuidado y tratamiento proporcionado por NATIVE HEALTH/NHW Community Health Center y sus proveedores de salud afiliados, que pueden incluir estudiantes, residentes médicos, voluntarios y otros aprendices.

    A través de este consentimiento, estoy autorizando todo cuidado médico, incluyendo la atención médica, la atención dental, los exámenes radiológicos y de diagnóstico, los procedimientos y pruebas de laboratorio y los servicios de atención médica general y de salud conductual solicitados u ordenados por mi proveedor de atención médica.

    Entiendo que puedo rechazar los servicios de un estudiante, residente o un aprendiz.

    Autorizo a NATIVE HEALTH/NHW Community Health Center a presentar reclamos por los servicios prestados a mi(s) asegurador(es) de salud, Incluyendo, Medicare, Medicaid, u otra compañía de seguros, y asignar los beneficios por mis servicios de pagaderos a Native Health/NHW Community Health Center. Entiendo que, a menos que esté cubierto por una aseguradora, incluidos los programas de atención médica federales y estatales, soy responsable y acepto pagar todos los montos no pagados por mi(s) aseguradora(s), incluyendo los montos de coseguro y/o deducibles aplicables.

    Si mi aseguradora me paga directamente por los servicios prestados por Native Health/NHW Community Health Center, proporcionaré a NATIVE HEALTH/NHW Community Health Center copias de la "Explicación de beneficios" de la aseguradora y enviaré todos los pagos recibidos de mi aseguradora a NATIVE HEALTH/NHW Community Health Center inmediatamente después de recibirlos.

  • Firma del Paciente/Guardian

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