Treatment/Payment Agreement – Medical (Spanish)

  • Solicito a NATIVE HEALTH que me brinde a mí y/o a mi familia atención médica, dental o de salud conductual. Reconozco mis responsabilidades de pagar la cuota por los servicios de atención medico recibidos de acuerdo con las tarifas establecidas. Además, autorizo la asignación de seguros / beneficios para servicios médicos, dentales o de salud mental que se pagarán a NATIVE HEALTH. Al firmar a continuación, también reconozco que he recibido una copia y una explicación de la Regla de Privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico.

    AL FIRMAR ESTE ACUERDO, DIGO QUE TODA LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA DURANTE EL REGISTRO ES VERDADERA, A MI MEJOR CONOCIMIENTO.

    Además, entiendo que soy responsable del pago de cualquier servicio que solicite para mí o para mi familia que no esté cubierto por mi paquete de seguro / beneficios o que no tenga seguro médico.

    NATIVE HEALTH reserves the right to collect any unpaid amounts.

    BY SIGNING THIS AGREEMENT, I ATTEST THAT ALL INFORMATION PROVIDED DURING REGISTRATION IS TRUE TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE.

    Firma del representante de recepción:

    Firma:
    Nombre:

    PARA MENORES (menores de 18 años):

  • Firma del paciente / tutor

  • MM slash DD slash YYYY