Health History Dental (Spanish)

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Fecha*
MM slash DD slash YYYY
Nombre completo del paciente*
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido
Fecha de nacimiento*
MM slash DD slash YYYY
Lugar de nacimiento
Genero*
- Masculino
- Femenino
- Transgénero Masculino (Femenino a Masculino)
- Transgénero Femenino (Masculino a Femenino)
- Otro
- Elija no revelar
- Queer (ni exclusivamente masculino ni femenino)
Si el paciente es MENOR de edad (menor de 18 años), complete la información a continuación. Los tutores deben presentar documentos de tutela.
Nombre del padre/Tutor del paciente
Relación al paciente
- Madre
- Padre
- Tutor
Estado Civil
- Soltero
- Casada
- Divorciado
- Viudo
- Otro
Dirección
Dirección Dirección de calle línea 2 Ciudad Estado / Provincia Código postal
Numero de teléfono
Correo electrónico
Número de niños*
Edades de los niños*
Ocupación*
Empleador*
¿Fecha de la última visita al dentista?*
MM slash DD slash YYYY
Historial Médico
Están al día sus vacunas contra la gripe / influenza?*
- Sí
- No
- No estoy seguro
¿Están al día sus vacunas contra la neumonía?*
- Sí
- No
- No estoy seguro
¿Le han diagnosticado diabetes?*
- Sí
- No
En caso afirmativo, fecha del diagnóstico*
MM slash DD slash YYYY
¿Tiene sensibilidad al látex o alergia?*
- Sí
- No
- Otro
¿Ha recibido una prueba de detección de cáncer colonrectal?*
- Sí
- No
Sí sí, cuándo*
MM slash DD slash YYYY
¿Está tomando actualmente algún medicamento/píldora que incluya medicamentos de venta libre y suplementos dietéticos?*
- Sí
- No
En caso afirmativo, enumere todos los medicamentos / medicamentos / píldoras, incluidos los de venta libre y los suplementos dietéticos.*
¿Tiene alguna alergia? Esto incluye alimentación, medioambiente, etc.*
- Sí
- No
Por favor enumere cualquier alergia o sensibilidad*
¿Tiene alguna alergia a medicamentos?*
- Sí
- No
- No estoy seguro
Si es así, enumere todas las alergias*
¿Ha tenido cirugías anteriores?*
- Sí
- No
En caso afirmativo, indique todas las cirugías y la fecha de la cirugía*
¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes: (Sí o No)
Presión arterial anormal*
- Sí
- No
Adicción al alcohol*
- Sí
- No
Anemia*
- Sí
- No
Anorexia*
- Sí
- No
Artritis / Reumatismo*
- Sí
- No
Válvula cardíaca artificial*
- Sí
- No
Articulación artificial*
- Sí
- No
Asma*
- Sí
- No
Bulimia*
- Sí
- No
Cáncer*
- Sí
- No
Dependencia química*
- Sí
- No
Quimioterapia*
- Sí
- No
Enfermedad cardíaca congénita*
- Sí
- No
Medicina cortisona*
- Sí
- No
Diabetes*
- Sí
- No
Drogas recreativas*
- Sí
- No
Enfisema*
- Sí
- No
Epilepsia*
- Sí
- No
Desmayos*
- Sí
- No
Glaucoma*
- Sí
- No
Con discapacidad auditiva*
- Sí
- No
Enfermedad cardíaca / cirugía*
- Sí
- No
Soplo cardíaco*
- Sí
- No
Marcapasos cardíaco*
- Sí
- No
Hemofilia*
- Sí
- No
Hepatitis*
- Sí
- No
VIH positivo / SIDA*
- Sí
- No
Problemas de riñón*
- Sí
- No
Discapacidad de aprendizaje*
- Sí
- No
Enfermedad del hígado*
- Sí
- No
Enfermedad pulmonar*
- Sí
- No
Prolapso de válvula mitral*
- Sí
- No
Desórdenes neurológicos*
- Sí
- No
Trasplante de órgano*
- Sí
- No
Osteoporosis*
- Sí
- No
Sangrado prolongado*
- Sí
- No
Implantes protésicos*
- Sí
- No
Atención psiquiátrica*
- Sí
- No
Radioterapia*
- Sí
- No
La eliminación del bazo*
- Sí
- No
Enfermedad cardíaca reumática*
- Sí
- No
Enfermedad de célula falciforme*
- Sí
- No
Sinusitis*
- Sí
- No
Derrame Cerebral*
- Sí
- No
Problemas de la tiroides*
- Sí
- No
Tuberculosis*
- Sí
- No
Tumores*
- Sí
- No
Úlceras*
- Sí
- No
Infección transmitida sexualmente*
- Sí
- No
HISTORIA MÉDICO FEMENINA
¿Alguna vez ha recibido una prueba de Papanicolaou?
- Sí
- No
Si sí, cuándo
MM slash DD slash YYYY
Dónde
Último periodo menstrual
MM slash DD slash YYYY
Historial de embarazo
- nunca ha estado embarazada
- aborto(s)
- malparto(s)
- embarazos tubáricos
- nacimientos vivos
¿Estás embarazada?
- Sí
- No
¿Está amamantando?
- Sí
- No
Si sí, cuándo
¿Ha recibido una mamografía?
- Sí
- No
Dónde
HISTORIA FAMILIAR
Madre*
- Vivo
- Difunto
Si difunto, indique el motivo
Años*
Identifique cualquiera de los siguientes con el miembro de la familia anterior
- Alcoholismo
- Alta presión sanguínea
- Cáncer
- Colesterol alto
- Diabetes
- Obesidad
- Trastornos de salud mental
- Derrame Cerebral
- Enfermedad del corazón
- Tuberculosis (TB)
Padre*
- Vivo
- Difunto
Si difunto, indique el motivo
Años*
Identifique cualquiera de los siguientes con el miembro de la familia anterior
- Alcoholismo
- Alta presión sanguínea
- Cáncer
- Colesterol alto
- Diabetes
- Obesidad
- Trastornos de salud mental
- Derrame Cerebral
- Enfermedad del corazón
- Tuberculosis (TB)
Si difunto, indique el motivo (Abuelas)
Si difunto, indique el motivo (Abuelos)
Hermano/a 1
- Vivo
- Difunto
Si difunto, indique el motivo
Identifique cualquiera de los siguientes con el miembro de la familia anterior
- Alcoholismo
- Alta presión sanguínea
- Cáncer
- Colesterol alto
- Diabetes
- Obesidad
- Trastornos de salud mental
- Derrame Cerebral
- Enfermedad del corazón
- Tuberculosis (TB)
Hermano/a 2
- Vivo
- Difunto
Si difunto, indique el motivo
Identifique cualquiera de los siguientes con el miembro de la familia anterior
- Alcoholismo
- Alta presión sanguínea
- Cáncer
- Colesterol alto
- Diabetes
- Obesidad
- Trastornos de salud mental
- Derrame Cerebral
- Enfermedad del corazón
- Tuberculosis (TB)
Hermano/a 3
- Vivo
- Difunto
Si difunto, indique el motivo
Identifique cualquiera de los siguientes con el miembro de la familia anterior
- Alcoholismo
- Alta presión sanguínea
- Cáncer
- Colesterol alto
- Diabetes
- Obesidad
- Trastornos de salud mental
- Derrame Cerebral
- Enfermedad del corazón
- Tuberculosis (TB)
Niño 1
- Vivo
- Difunto
Si difunto, indique el motivo
Identifique cualquiera de los siguientes con el miembro de la familia anterior
- Alcoholismo
- Alta presión sanguínea
- Cáncer
- Colesterol alto
- Diabetes
- Obesidad
- Trastornos de salud mental
- Derrame Cerebral
- Enfermedad del corazón
- Tuberculosis (TB)
Niño 2
- Vivo
- Difunto
Si difunto, indique el motivo
Identifique cualquiera de los siguientes con el miembro de la familia anterior
- Alcoholismo
- Alta presión sanguínea
- Cáncer
- Colesterol alto
- Diabetes
- Obesidad
- Trastornos de salud mental
- Derrame Cerebral
- Enfermedad del corazón
- Tuberculosis (TB)
Niño 3
- Vivo
- Difunto
Si difunto, indique el motivo
Identifique cualquiera de los siguientes con el miembro de la familia anterior
- Alcoholismo
- Alta presión sanguínea
- Cáncer
- Colesterol alto
- Diabetes
- Obesidad
- Trastornos de salud mental
- Derrame Cerebral
- Enfermedad del corazón
- Tuberculosis (TB)
SHISTORIA SOCIAL
¿Fumas cigarrillos?*
- Sí
- No
En caso afirmativo, número de paquetes al día:
Número de años:
Otros tipos de tabaco
- Pipa
- Tabacco en polvo
- Cigarro
- Chew
- E- Cigarrillo (E-Cig)
- Otro
En caso afirmativo, número de veces al día
Número de años
¿Usa o ha usado drogas?*
- Sí
- No
En caso afirmativo, escriba
Número de uso semanal
¿Bebe alcohol?*
- Sí
- No
¿Es usted sexualmente activo?*
- Sí
- No
Si es así, ¿pareja sexual?*
- Masculino
- Femenino
- Ambos
Método anticonceptivo (si es sexualmente activo)*
¿Le gustaría hacerse una prueba de VIH? (Los resultados son estrictamente confidenciales)*
- Sí
- No
¿Alguien, incluida su pareja, le ha obligado alguna vez a tener relaciones sexuales en contra de su voluntad?*
- Sí
- No
¿Alguien, incluida su pareja, alguna vez lo amenazó o abusó de usted o de sus hijos física, emocional o sexualmente?*
- Sí
- No
¿Podemos referir a un abogado de servicios a las víctimas con respecto al tema anterior?*
- Sí
- No
HISTORIA DENTAL

Responda lo siguiente (Sí o No):
¿Sus encías sangran durante el cepillado o la limpieza con hilo dental?*
- Sí
- No
¿Sus dientes son sensibles a líquidos / alimentos calientes o fríos?*
- Sí
- No
¿Sus dientes son sensibles a los líquidos / alimentos dulces o agridulces?*
- Sí
- No
¿Siente dolor en alguno de sus dientes?*
- Sí
- No
¿Tiene llagas o bultos en la boca o cerca de ella?*
- Sí
- No
¿Ha tenido alguna lesión en la cabeza, el cuello o la mandíbula?*
- Sí
- No
¿Tiene dolores de cabeza frecuentes?*
- Sí
- No
¿Aprieta o rechinan los dientes?*
- Sí
- No
¿Se muerde los labios o las mejillas con frecuencia?*
- Sí
- No
¿Alguna vez ha experimentado alguno de los siguientes? Hacer clic en la mandíbula, dolor (articulación, lado de la oreja de la cara), dificultad para abrir o cerrar la boca o dificultad para masticar*
- Sí
- No
¿Ha tenido algún trabajo de ortodoncia?*
- Sí
- No
¿Alguna vez ha tenido sangrado prolongado después de las extracciones?*
- Sí
- No
¿Alguna vez ha recibido instrucciones sobre el método correcto de cepillarse los dientes?*
- Sí
- No
¿Alguna vez ha recibido instrucciones sobre el cuidado de sus encías?*
- Sí
- No
Comentarios:
PARA MENORES (menores de 18 años):
Nombre de Paciente*
Firma del paciente o representante legal
Primer nombre*
Apellido*
Correo electrónico*
Fecha*
MM slash DD slash YYYY
Los tutores y tutores legales deben proporcionar documentos de respaldo

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